Tante sono le domande, i dubbi e le richieste di informazioni che emergono soprattutto nei primi incontri con un paziente. Chi si aspetta che dovrà parlare dei sogni, chi non ha idea di regole e colloquio terapeutico, chi ancora ha già avuto esperienze di psicoterapia ma magari ignora che esistano vari approcci terapeutici. Oggi ho avuto modo di riflettere su un altro aspetto che può essere poco conosciuto dai pazienti, quello dell'organizzazione del setting terapeutico.
È difficile dare una definizione esaustiva di setting terapeutico, in quanto ciò che viene considerato determinante nella sua costruzione può variare in relazione a diversi fattori, il tipo di formazione del terapeuta, le scelte individuali maturate nel corso della sua esperienza professionale, la particolare relazione che si viene a instaurare tra lui e il paziente e altre variabili ancora. Si possono comunque riscontrare alcune sistematiche uniformità in ciò che viene considerato rilevante nel setting, che costituiscono l’ossatura di una prima possibile definizione. Il setting terapeutico è la cornice spazio-temporale del processo psicoterapeutico. Indica il realizzarsi di determinate condizioni esterne, come le caratteristiche dello studio, la posizione del paziente, la distanza e la posizione del terapeuta rispetto al paziente, la frequenza e la durata delle sedute, le modalità di pagamento, la stabilità e uniformità di queste condizioni e la programmazione preventiva dei cambiamenti. Fanno parte del setting anche il tipo di contesto collaborativo che caratterizza la relazione, le caratteristiche dell’ambiente e la gestione dello spazio nella stanza di terapia, le regole relative ai contratti extraterapeutici e le regole deontologiche che stabiliscono i limiti della relazione paziente-terapeuta. La strutturazione della stanza e la gestione dello spazio rappresentano elementi significativi; le posizioni spaziali possono essere ascrivibili all’interno di cinque alternative: la posizione frontale con la scrivania nel mezzo, la posizione di profilo senza il tavolo intermedio, una poltrona reclinabile per il paziente con il terapeuta in posizione eretta dietro le sue spalle, una poltrona reclinabile per il paziente con il terapeuta al suo fianco e rivolto verso di lui, un’utilizzazione di tutto lo spazio della stanza. Ciascuna di esse definisce in modo diverso alcune regole del setting e facilita diversi tipi di relazione e di comunicazione. Inoltre esistono alcune peculiarità di certi disturbi che possono far ritenere al terapeuta che il setting vada modificato in base allo specifico paziente. A seconda dell’orientamento di riferimento la posizione assunta sarà diversa, tuttavia, alcuni, pur ricorrendo a una disposizione per la maggior parte del tempo-terapia, prevedono la possibilità e l’opportunità di utilizzare anche altre disposizioni fisiche del setting. Ciò implica, comunque, l’utilizzazione di procedure terapeutiche specifiche, rispetto alle quali è necessario aver ricevuto un adeguato addestramento. È opportuno considerare che uno degli elementi necessari alla caratterizzazione del setting è che esso rappresenti il luogo esclusivo dell’incontro fra paziente e terapeuta; i contatti extra-terapeutici sono quindi da evitare, a parte eventuali casi. I contatti telefonici dovrebbero essere evitati, come quelli personali; i contatti telefonici vanno chiaramente limitati così come quelli via email a comunicazioni contestuali: supporto ( se accordato) appuntamenti, riflessioni relative al percorso teraputico ; in via eccezionale possono essere accettate richieste telefoniche di sostegno in momenti di particolare crisi del paziente, che può ricercare un segno di contatto e sostegno emotivo. Tale descrizione fin qui data risulta comunque riduttiva, tanto più che oggi la discussione sul setting in terapia è in continua evoluzione ed oramai esiste anche il setting virtuale ( colloqui via skype ad esempio). Per dare un'idea più concreta a chi legge è probabile che da un terapeuta psicodinamico si possa trovare il famoso lettino Freudiano ( ma non è detto perchè la psicoanalisi è una branca molto ampia che si è evoluta in varie direzioni e per esempio da un Lacaniano potrebbe esserci un divano), che da un terapeuta cognitivista ci si può aspettare un ambiente con scrivania e poltroncina, che da un terapeuta umanista ci sia un setting molto simile ad un salottino e che da terapeuti con formazione psicocorporea possa esserci una stanza simile a quella usate per lo yoga ad esempio. Tuttavia queste esemplificazioni sono delle generalizzazioni e al giorno d'oggi è possibile trovare molte variazioni, alcuni terapeuti adibiscono ad esempio alcune stanze del loro appartamento a studio ( nulla di nuovo in fin dei conti, chi ha avuto modo di visitare la casa di Freud a Vienna saprà bene che quel famoso lettino era collocato in uno studio molto personalizzato e accogliente, una stanza dell'appartamento dove Freud stesso viveva con la sua famiglia) oppure utilizzano stanze presenti in associazioni culturali, centri ricreativi, centri benessere. Inoltre è ovvio che in caso di interventi di psicologia a domicilio ( ovvero quelli in cui il terapeuta per precisi motivi si reca al domicilio del paziente- pazienti oncologici ad esempio-) le regole del setting vanno adattate al contesto specifico, così come è chiaro che nei contesti di psicologia dell'emergenza il setting risulta spesso alterato e va costruito al meglio e come si può nella specifica situazione di emergenza ( terremoti, esplosioni, ecc.).
In chiusura il suggerimento per i più curiosi di cercare su youtube il caso Gloria, tre grandi terapeuti all'opera , tre approcci diversi ( gestaltico, umanistico, cognitivista) con la stessa paziente nello stesso setting, un salottino molto accogliente. Rogers, Ellis e Perls, riescono ad evidenziare aspetti molto importanti attraverso approcci terapeutici diversi e muovendosi con la stessa paziente nello stesso setting. Ciò che deve essere chiaro in tutto questo discorso è che al di là della tipologia di setting fisico in cui ci si può ritrovare l'importante è che il setting sia pensato per essere sufficientemente accogliente, riservato e funzionale al tipo di terapia che vi si andrà a svolgere e che il paziente si senta rispettato, ascoltato e sostenuto nei suoi bisogni e gli vengano date informazioni chiare sul trattamento.